Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes dans la
pratique clinique
Le Spécialiste :
Dans ce contexte, une étude britannique a récem-
ment comparé l’efficacité d’un antagoniste des récepteurs des leu-
cotriènes à administration orale (LRTA) à celle d’un traitement
inhalé dans la pratique clinique (Price D. et al., NEJM 2011). Pour-
riez-vous la commenter en quelques mots ?
Pr Verleden :
Permettez-moi d’abord de rappeler brièvement les re-
commandations GINA pour le traitement de l’asthme. Celles-ci sti-
pulent que les corticostéroïdes inhalés (en traitement de première
ligne) et les
β
2
-mimétiques à longue durée d’action, ou LABA (en
traitement d’appoint), sont les médicaments les plus efficaces. Les
recommandations GINA reflètent les résultats d’études randomisées
de phase III, où les corticostéroïdes inhalés et les LABA ont permis,
dans le contexte clinique concerné, d’obtenir de meilleurs résultats
que les LRTA
(montelukast)
pour tous les critères d’évaluation. Il
s’agit toutefois des résultats d’essais cliniques pour lesquels les pa-
tients étaient régulièrement suivis et présentaient donc une com-
pliance très élevée.
Mais les deux (sous-)études que vous mentionnez ont démontré que,
dans un contexte de
"vie réelle"
– j’insiste sur ce point –, le
mon-
telukast
obtient des résultats positifs inattendus à tous les critères
d’évaluation et s’avère équivalent 1) aux corticostéroïdes inhalés (en
traitement de première ligne) et 2) aux LABA (en traitement d’ap-
point).
Le Spécialiste :
Avez-vous une explication à ce phénomène ?
Pr Verleden :
Elle a été avancée par les auteurs de la publication
eux-mêmes : ils ont observé que la compliance était nettement plus
élevée sous LRTA (65 %) que sous traitement inhalé (41 %). Cela peut
expliquer pourquoi ces produits sont équivalents, à tout le moins
dans la pratique clinique.
Le Spécialiste :
Pourquoi la compliance est-elle meilleure sous mon-
telukast qu’avec les corticostéroïdes inhalés et les LABA ?
Pr Verleden :
C’est certainement dû au fait que les LTRA sont ad-
ministrés par voie orale. Dans notre pratique clinique, nous obser-
vons que, si on leur laisse le choix, de nombreux patients préfèrent
un traitement oral à un traitement inhalé.
Compliance : des défis pour l’avenir
Le Spécialiste :
Voyez-vous un moyen d’améliorer la compliance
chez les patients asthmatiques ?
Pr Verleden :
Je trouve important que les patients soient informés
de façon précise et j’insiste toujours sur le fait qu’un traitement
contre l’asthme ne vise pas uniquement à contrôler les symptômes,
mais aussi à prévenir les exacerbations (sévères). Le patient doit sa-
voir quels médicaments conviennent comme traitement d’entretien
et lesquels doivent être pris en cas de symptômes aigus. Je ne man-
que jamais non plus de souligner que les médicaments prescrits doi-
vent être pris de façon très régulière pour prévenir une obstruction
permanente des voies respiratoires et une perte de fonction pulmo-
naire plus tard dans la vie.
Par ailleurs, le médecin traitant devra également tenir compte des
besoins spécifiques de son patient et l’impliquer dans la décision de
mettre en place un traitement donné. À mon sens, cela ne sert pas
à grand-chose d’imposer des corticostéroïdes inhalés à un patient
corticophobe ou qui a clairement fait part de son aversion pour les
médicaments sous forme inhalée. Dans ce genre de cas, je suis
convaincu qu’il vaut mieux prescrire un antagoniste des récepteurs
des leucotriènes par voie orale, par exemple. Évidemment, le trai-
tement doit rester défendable sur le plan médical, mais je suis par-
tisan d’une approche pragmatique : donnez au patient asthmatique
une arme (en l’occurrence, un certain type d’inhalateur ou une au-
tre forme galénique) qui lui convient et qu’il utilisera conformément
à la prescription.
Le Spécialiste :
Avez-vous encore d’autres messages clés à faire
passer ?
Pr Verleden :
Une étude observationnelle publiée l’an dernier (et
à laquelle nous avons collaboré) a prouvé que les personnes dont
l’asthme n’est pas bien contrôlé (68 % des 1173 patients partici-
pants) ont souvent recours aux
β
2
-mimétiques à courte durée d’ac-
tion pour soulager leurs troubles respiratoires aigus
(Vandenplas O.
et al., Allergy 2010).
Je voudrais ici encourager les médecins géné-
ralistes à demander à leurs patients asthmatiques s’ils utilisent des
β
2
-mimétiques à courte durée d’action
(salbutamol)
, et à quelle fré-
quence. Cette information leur permettra d’évaluer dans quelle
mesure les symptômes sont sous contrôle : la prise de
salbutamol
plus de deux fois par semaine peut indiquer un contrôle insuffisant
de la maladie. Si c’est le cas, il me semble important de vérifier si
le patient utilise correctement son ou ses inhalateur(s) avant d’adap-
ter le traitement.
Le Spécialiste :
Demandez-vous à vos patients de vous montrer
comment ils utilisent leur inhalateur ?
Pr Verleden :
Je le demande aux patients dont les symptômes ne
sont pas parfaitement contrôlés… et je peux vous assurer que j’ai
souvent été surpris de l’inventivité dont certains font preuve dans
le mauvais usage de leur inhalateur !
Dr R. Leemans
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