Tempo Mdical - Special Editie : Uveïtis

UVEÏTIS 2 I SPECIALE EDITIE TEMPO MEDICAL N°23 – OKTOBER 2017 – WWW.MEDIPRESS.BE Klinische kijk op uveïtis Uveïtis is een ontsteking van de uvea : iris, corpus ciliare en choroïdea, maar de term wordt ook gebruikt voor een intraoculaire ontsteking en bij uitbreiding een ontsteking van het netvlies. Sinds 2005 beschikken we over een standaardnomenclatuur (SUN, Standardization of Uveitis Nomenclature). "Dat is een belangrijke vooruitgang : nu kunnen we tenminste een gemeenschappelijke taal spreken", zegt professor Laure Caspers. We onderscheiden anterieure uveïtis, intermediaire uveïtis en posterieure uveïtis. Anterieure uveïtis is de fre- quentste vorm (ongeveer 50%), wordt gekenmerkt door een ontsteking voor de ooglens en uit zich meestal in roodheid, pijn, typisch bij druk op het oog, en fotofobie. Intermediaire uveïtis betreft het glaslichaam en het peri- fere netvlies, komt vaker voor bij adolescenten en jongvol- wassenen en uit zich veeleer in ‘vliegjes voor de ogen’ ; het gezichtsvermogen blijft in het algemeen goed gevrijwaard. Een posterieure uveïtis is een ontsteking van de choroïdea en het netvlies achter de middellijn van de ooglens of een vasculitis. De symptomen zijn gezichtsstoornissen naar- gelang van de zone van de choroïdea die is aangetast, en drijvende ‘vliegjes’ in het gezichtsveld. Een panuveïtis is een ontsteking van alle segmenten. Je kan uveïtis ook indelen volgens de wijze van optreden (plotseling of sluipend) en de duur (acute, recidiverende of chronische uveïtis). Aanzienlijke impact "Hoe verder de ontsteking achter in het oog zit, des te hoger is het risico op aantasting van het gezichtsvermo- gen", legt dr. Van Calster uit. "Blijvende gezichtsstoornis- sen zijn waarschijnlijk het hoofdprobleem bij een uveïtis, en dat kan gaan tot volledige blindheid. In 4% van de gevallen betreft het een eenzijdige blindheid en in 1% van de gevallen worden beide ogen aangetast. Dat lijkt misschien weinig, maar zo’n complicatie heeft uiteraard enorme invloed op de levenskwaliteit." Complicaties van uveïtis zijn cataract, acuut glaucoom door verkleving van de iris en de ooglens, en chronisch glaucoom als gevolg van de uveïtis of als effect van een behandeling met corticosteroïden op het trabeculum. Andere complicaties zijn hypotonie van het oog, macula- oedeem, dat de visuele prognose bepaalt, littekens en loslating van het netvlies. Die gevolgen kunnen belangrijk zijn. Bij 17-23% van de patiënten met uveïtis stemt de gezichtsscherpte van het aangetaste oog overeen met wat wettelijk als blindheid wordt beschouwd (gezichtsscherpte van 1/10 of minder). Bij idiopathische juveniele artritis ontwikkelt 34-67% van de patiëntjes één of meer oogcomplicaties en 47% van die patiëntjes heeft een gezichtsscherpte van 1/10 of minder. Zelfs als het gezichtsvermogen gevrijwaard blijft, dan nog kan een uveïtis zeer negatieve invloed hebben op de levenskwaliteit als gevolg van de pijn, fotofobie, het inflammatoire aspect van het oog en mogelijk scheelzien. Zelfs een tijdelijk gezichtsverlies is uiteraard zeer beang- stigend. "Dat heeft een erg negatieve invloed op de le- venskwaliteit. Een ernstige uveïtis kan dan ook leiden tot arbeidsongeschiktheid en rijongeschiktheid. Dat is een zeer zwaar verdict voor nog jonge patiënten", commen- tarieert dr. Van Calster. "Het is evenwel zeer belangrijk om beroepsmatig actief te blijven", zegt L. Caspers, "en verenigingen zoals de brailleliga dragen daar hun steen- tje toe bij. Het verbaast me voorts hoeveel patiënten de- pressief zijn op het eind van de behandeling, hoewel ze toch genezen zijn. Een soort terugslag na de strijd tegen de ziekte." We mogen ook niet de economische impact van de ziekte vergeten : meerdere consultaties, arbeids- ongeschiktheid, afwezigheid, kosten van de behandeling … Uveïtis is de op 4 na frequentste oorzaak van blindheid in de wereld. De oorzaak zoeken De behandeling hangt af van de oorzaak van de uveïtis. Een uveïtis kan worden veroorzaakt door een infectie of door niet-infectieuze aandoeningen : een aandoening van alleen de ogen, een systemische aandoening, parane- oplastische uveïtis… In 20-25% van de gevallen kan de oorzaak van de uveïtis niet worden achterhaald en spreken we van idiopathische uveïtis. Een infectieuze uveïtis kan worden veroorzaakt door virussen (hoofdzakelijk Herpesvirussen), bacteriën (zo- als tuberculose en syfilis), parasieten (toxoplasmose) of schimmels. Infectieuze uveïtis is goed voor ongeveer een derde van de gevallen van uveïtis, maar er bestaan inter- acties tussen infectie en immuno-inflammatoire reactie. Het immunologische terrein is uiteraard een belangrijke factor. Anderzijds bestaat er een sterke link tussen bepaalde immunologisch gemedieerde ontstekingsziekten en uveïtis. We denken daarbij aan chronische inflammatoire darmaandoeningen, psoriasis, spondyloartritis en artritis, multipele sclerose, lupus erythematodes disseminatus, ziekte van Behçet, sarcoïdose, enz. Daarom is een multi- disciplinaire aanpak vereist zodra de diagnose is gesteld en tijdens de behandeling. "We zien inderdaad steeds vaker gevallen van auto-immune uveïtis, en dan spelen uiteraard andere genetische of verworven risicofactoren mee, vooral omgevingsgebonden factoren en de levens- wijze", legt dr. Van Calster uit. Therapeutisch beleid Elke uveïtis moet door een oogarts vastgesteld worden en de meeste moeten behandeld worden. Een infectieuze uveïtis wordt uiteraard behandeld met topische of systemische antibiotica of antivirale middelen, naargelang van het geval. "Meestal betreft het evenwel een niet-infectieuze uveïtis. De hoeksteen van de behandeling is dan cortison. Cor- tison werkt snel en goed, maar heeft belangrijke systemi- sche en ook oculaire bijwerkingen, waaronder glaucoom. Vorsers zoeken dan ook onverdroten naar andere remedies om te kunnen afzien van een langdurige behandeling met corticosteroïden. De behandeling verschilt ook naargelang het gaat om een uveïtis anterior of een uveïtis posterior. Een uveïtis anterior wordt vaak met topische middelen behandeld. Een diepere uveïtis daarentegen moet via systemische weg worden behandeld. Bij de behandeling van een ernstige uveïtis behaal je de beste resultaten met een geneesmiddel dat via systemische weg werkt, zoals cortison per os", legt dr. Van Calster uit. Wanneer verwijzen naar een gespecia- liseerd centrum? Een acute uveïtis wordt over het algemeen be- handeld door de behandelende oogarts. Patiën- ten met een chronische uveïtis, die moeilijker te behandelen zijn, worden meestal verwezen naar een gespecialiseerd universitair centrum of soms naar een hypergespecialiseerd centrum. "In het algemeen, als een behandeling met cortison niet snel werkt, moet je de patiënt verwijzen" , voegt dr. Caspers eraan toe. "Bij een uveïtis moet je de oogdruk meten telkens als je de patiënt ziet." De behandeling begint met topische corticoïden. Maar gezien het risico op bijwerkingen moeten de dosering en de duur van de behandeling worden beperkt. "Bij topische toediening van corticoïden moet de behandelende oogarts bij elke consultatie de oogdruk meten, benadrukt profes- sor Caspers. Eerst moet je echter een herpetische uveïtis uitsluiten. Die zou immers verergeren bij topische toedie- ning van corticoïden zonder gelijktijdige toediening van een antiviraal middel. Topische corticoïden zijn alleen nuttig en werken alleen bij een uveïtis anterior, maar hebben zeer weinig effect bij een intermediaire uveïtis, een uveïtis posterior of een panuveïtis. Systemische corticoïden (per os of via een intraveneus infuus) en immunomodulatoren vor- men de tweedelijnstherapie. Corticoïden veroorzaken ech- ter bijwerkingen, vooral bij langdurige toediening: tragere groei bij kinderen, osteoporose, gewichtstoename, Cushing syndroom… Je mag corticoïden maar gedurende korte tijd toedienen. Gelukkig is het nu mogelijk en wenselijk om patiënten met een niet-infectieuze uveïtis te behandelen met andere geneesmiddelen dan corticoïden. Zo vermijd je de complicaties van langdurige toediening van corticoï- den in hoge dosering. Behalve in situaties waarin eerst toediening van corticoïden via systemische weg gewettigd is, geven we nu in de regel een corticoïdsparende behan- deling, meer bepaald klassieke immunosuppressiva zoals methotrexaat, mycophenalaat mofetil, azathioprine of ciclo- sporine A. In geval van onvoldoende respons of bijwerkin- gen schrijven we biologische geneesmiddelen voor. Na het

RkJQdWJsaXNoZXIy NDc1NjI=