Tempo Digest 75

Ce 7 ième continent, ce sont les GAFA, les « géants du web » (Google, Facebook, Amazon…). Ils exercent une pression énorme sur l’écosystème existant du fait de leur puissance financière et leurs capacités à stocker et à analyser les données, et en raison de leur culture de recrutement qui vise l’arrêt de l’entropie que nous avons dans le secteur des soins de santé. Ils vont inéluctablement détruire les barrières en matière d’échange de données permettant l’avènement des big data. PERSPECTIVES « Les perspectives c’est un changement de paradigme avec le passage d’un modèle curatif tel que nous le connaissons essentiellement aujourd’hui vers un modèle de Médecine 4P, d’un modèle hospitalier vers un modèle « homespital » et l’avènement de l’homme augmenté » explique le Professeur Coucke. Citant Einstein: «La vie est comme une bicyclette: il faut avancer pour ne pas perdre l’équilibre», il conclut que «si vous pensez que cet avancement va se faire de manière incrémentale au niveau des soins, je suis désolé de vous contredire, ce sera un réel tsunami et ce sera un changement significatif». QUELLE SERA LA MÉDECINE DE DEMAIN ? Bien qu’il soit impossible de prédire l’avenir, une chose est certaine, c’est que la médecine évolue et, avec elle, le rôle du médecin ne sera plus le même. La médecine de demain sera une médecine beaucoup plus humaine, plus empathique, avec une communication bien plus importante vis-à-vis du patient. Le médecin généraliste aura une place cruciale, et assurera la coordination des soins. Selon le Professeur Coucke « Le paradoxe aujourd’hui est de dire que les médecins très spécialisés vont fortement réduire leur voilure puisque beaucoup de choses pourront finalement être automatisées » . DT2 : que dit le nouveau consensus ADA/EASD? L’EASD et l’ADA ont revu, à la lumière des études publiées depuis 2015, leurs recommandations sur la prise en charge pratique du diabète de type 2. Ce consensus met toujours plus l’accent sur la place centrale du patient, de son implication, son information et son adhésion au traitement. De plus, afin de véritablement accompagner tous les cliniciens, médecins généralistes et spécialistes, dans leurs choix thérapeutiques, des algorithmes sont proposés en fonction de certaines caractéristiques des patients. Enfin, et c’est réellement une optique nouvelle, il met l’accent sur l’objectif de prévention des complications vasculaires, principalement cardiovasculaires, à viser avec les traitements antidiabétiques. Parmi les auteurs de ce consensus, on retrouvait la belge Professeur Chantal Mathieu (UZ Leuven), qui avec son sens didactique habituel, a exposé les grandes lignes de ces conseils pratiques. Pour commencer, le consensus insiste sur l’importance de l’hygiène de vie. Des conseils et stratégies pour une alimentation saine devraient être délivrés à tous les patients, tout comme une incitation à l’activité physique. Pour ceux qui sont en surpoids, la chirurgie métabolique est une option recommandée pour les adultes atteints de diabète de type 2 et un IMC ≥ de 40 ou un IMC de 35,0 à 39,9 qui ne parviennent pas à obtenir une perte de poids durable et une amélioration des comorbidités par des méthodes non chirurgicales. Avant d’envisager un traitement médicamenteux, l’observance thérapeutique doit être spécifiquement prise en compte lors du choix des antidiabétiques. Les préférences du patient constituent un facteur important. En effet, les préférences du patient concernant la voie d’administration, les dispositifs d’injection, les effets secondaires ou encore le coût peuvent conduire certaines personnes à renoncer à suivre le traitement. La metformine reste le traitement de première intention recommandé pour tous les patients atteints de diabète de type 2, hormis dans les cas de contre-indication. Celle-ci sera initiée à faible dose puis titrée progressivement. En seconde ligne, le choix des médicaments ajoutés à la metformine repose sur les préférences des patients et les caractéristiques cliniques, dont la présence de maladies cardiovasculaires, d’insuffisance cardiaque et de maladies rénales. Le risque d’effets indésirables spécifiques des médicaments, en particulier les hypoglycémies et le gain de poids, ainsi que la sécurité, la tolérance et le coût sont également des considérations importantes. En pratique, il est recommandé d’administrer aux patients atteints d’un antécédent cardiovasculaire ou d’un risque CV élevé un inhibiteur du SGLT2 ou un agoniste des récepteurs du GLP-1 (liraglutide en particulier) dont les avantages cardiovasculaires sont avérés. Chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique ou d’insuffisance cardiaque clinique et de maladie cardiovasculaire athérothrombotique, une gliflozine dont les bénéfices ont été démontrés devrait être envisagée. En l’absence de maladie cardiovasculaire, d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique, ce qui concerne environ 80% des patients diabétiques de type 2, on établira un choix individualisé en fonction de critères tels que le risque d’hypoglycémies, des problèmes de prise de poids ou encore le coût des traitements. Ainsi, si l’évitement d’hypoglycémies constitue pour un patient donné une priorité, on pourra par exemple associer à la metformine plutôt une gliptine (DPP4-inhibiteur), dont on connaît la sécurité pour ce type de patients. Les agonistes des récepteurs GLP1 doivent être privilégiés avant l’insuline lorsqu’un traitement injectable est initié. L’intensification du traitement au-delà de la bithérapie doit tenir compte des effets secondaires des médicaments sur les comorbidités, ainsi que du fardeau du traitement et de son coût. ■ Ref : CONSENSUS REPORT - Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)- Diabetologia https://doi. org/10.1007/s00125-018-4729-5 SANS MALADIE ATHÉROMATEUSE ÉTABLIE OU INSUFFISANCE RÉNALE Mise en oeuvre des moyens pour réduire le risque d’hypoglycémie Continuer avec l’ajout d’autres molécules (cf. ci-dessus) Envisager l’ajout d’un SU 6 ou d’une insuline basale • Choisir les SU de dernière génération avec un risque diminué d’hypoglycémies • Privilégier les insulines basales avec un risque plus faible d’hypoglycémie 7 • Insulinothérapie par insuline basale à faible coût d’acquisition OU • Envisager i-DPP-4 ou i-SGLT2 à faible coût d’acquisition 10 i-DPP-4 AR-GLP-1 Si HbA 1c au-dessus de la cible Si HbA 1c au-dessus de la cible Si HbA 1c au-dessus de la cible i-SGLT2 2 i-SGLT2 2 AR-GLP-1avec une bonne efficacité sur la perte de poids 8 i-SGLT2 2 SU 6 TZD 10 TZD 10 SU 5 Si HbA 1c au-dessus de la cible Si HbA 1c au-dessus de la cible Si une trithérapie est nécessaire ou en cas d’intolérance/contre-indication à un i-SGLT2 et/ou AR-GLP-1, choisir les traitements avec le risque le plus faible de prise de poids PRÉFÉRENTIELLEMENT i-DPP-4 (sinon sous AR-GLP-1) neutre sur le poids En cas d’intolérance/contre-indication à un i-DPP-4 ou pour les patients déjà traités par AR-GLP-1, possibilité d’ajouter avec précaution : SU 6 , TZD 5 , insuline basale Si HbA 1c au-dessus de la cible Si HbA 1c au-dessus de la cible soit/ou AR-GLP-1 avec une bonne efficacité sur la perte de poids 8 TZD i-SGLT2 2 ou TZD i-SGLT2 2 ou TZD AR-GLP-1 ou i-DPP-4 ou TZD i-SGLT2 2 ou i-DPP-4 ou AR-GLP-1 Mise en oeuvre des moyens pour réduire la prise de poids ou promouvoir la perte de poids Si le coût est un critère majeur Pr Ch. Mathieu (UZ Leuven) D’après Davies MJ et al., Diabetologia 2018 [Epub ahead of print] METFORMINE en 1 re ligne + règles d’hygiène de vie (contrôle du poids, exercice physique), si l’HbA 1c demeure au-dessus de la cible, passer à l’étape suivante Maladie athéromateuse établie ou insuffisance rénale Sans maladie athéromateuse établie ou insuffisance rénale Mise en œuvre des moyens pour réduire le risque d’hypoglycémie Mise en œuvre des moyens pour réduire la prise de poids ou promouvoir la perte de poids Si le coût est un critère majeur Maladie athéromateuse prédominante Insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale prédominantes Non Afin d’éviter l’inertie clinique, il est recommandé de réévaluer le traitement régulièrement (tous les 3 à 6 mois) Traitements hypoglycémiants dans le DT2 : approche globale ESC : nouvelles guidelines sur l’HTA Les sociétés européennes de cardiologie et d’hypertension proposent leurs recommandations 2018, mises à jour depuis 2013. Qu’en retenir ? Ces nouvelles recommandations européennes version 2018 maintiennent leur définition de l’hypertension de 2013, à savoir supérieure ou égale à 140/90 mmHg. L’objectif de la prise en charge est l’atteinte d’une pression inférieure à 130/80 mmHgpour les patients de moins de 65 ans. Pour ceux qui ont plus de 65 ans, on visera une pression systolique inférieure à 140 mmHgmais supérieure à 120mmHg, alors que la diastolique doit être inférieure à 80mmHg. D’autre part, le diagnostic d’hypertension artérielle doit reposer sur la mesure de pression au cabinet ainsi que les auto-mesures et les enregistrements sur 24 heures. La prise en charge, en plus des règles hygiéno-diététiques pour tous, doit tenir compte de l’évaluation du profil de risque cardiovasculaire individuel pour le traitement médicamenteux. En présence d’un risque cardiovasculaire fort élevé, même les valeurs normales hautes devront être traitées médicamenteusement. De même, le patient âgé en bonne santé devra bénéficier d’une prise en charge plus stricte. Enfin, lors du choix du traitement, priorité sera donnée à l’optimisation de l’adhérence thérapeutique. Retrouvez l’interview vidéo du Pr Ph. Coucke 6 | 75 TEMPO–DIGEST CONGRESS NEWS SPÉCIAL RÉTROSPECTIVE

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