Tempo Digest 68

BONNES RÉSOLUTIONS : augmenter ses chances d’arrêter de fumer en combinant les NRT (Nicotine Remplacement Therapy) En début d’année, nombre de patients prennent de bonnes résolutions, particulièrement pour leur santé. L’une d’entre elles est d’arrêter de fumer. Profitez-en pour les aider ! Une récente enquête menée à grande échelle sur le comportement tabagique des Belges montre que moins de quatre personnes interrogées sur dix ont spontanément été abordées par leur généraliste sur le sevrage tabagique. 1 Il reste donc encore du chemin à parcourir… Prof. Dr. Apr. Lies Leemans Lies.leemans@amace.eu COMBINAISON DE NRT : NOUVELLE INDICATION OFFICIELLE Depuis cet été Nicorette ® patch, un substitut nicotinique, a reçu l’autorisation de mentionner dans la notice l’indication officielle de thérapie combinée chez les gros fumeurs. La combinaison est permise entre le patch et les formes ad hoc moins dosées telles que les gommes à mâcher ou les pastilles à 2mg, le spray et l’inhalateur. 2 Ce n’est pas vraiment surprenant. Il y a deux décennies, les premières études pointaient déjà un taux de réussite plus élevé à des doses suffisamment élevées grâce à des combinaisons de NRT. 3,10 Les tabacologues les appliquent depuis longtemps avec succès. Pour les autres patches de nicotine (Niquitin ® & Nicotinell ® ) cette indication officielle ne figure pas encore sur la notice, ce qui ne signifie pas que la combinaison n’est pas possible avec ces derniers. Cependant, ces produits n’ont pas d’inhalateur ou de spray dans leur gamme. 10 L’inhalateur offre néanmoins pour certains patients, l’avantage du rituel « main-bouche  ». 11 Le spray serait absorbé un peu plus rapidement que les autres formes orales, ce qui peut être important pour les envies impérieuses. Les études montrent que l’envie impérieuse (craving) peut entraîner une rechute dans les 10 minutes. 3,13,14 MARKETING OU EVIDENCE-BASED MEDICINE   ? Comme on vient de le suggérer, cette nouvelle indication ne surgit pas de nulle part. La littérature est riche en études sérieuses qui montrent que les chances de succès sont p l u s grandes lorsque les patients dominent les moments de manque aigu grâce à la thérapie combinée. Cependant, l’effet s’amenuise au fil du temps. Dans la plupart des études, nous voyons une valeur ajoutée significative de la thérapie combinée jusqu’à environ 6 mois après l’arrêt du tabac. Ensuite, la différence est toujours présente, mais n’est généralement plus significative. 3-8,15,16 La littérature comprend, outre des publications sur des combinaisons de dosage inférieures, également des publications avec des formes contenant 4mg. 7,9 Toutefois, elles ne sont pas officiellement enregistrée en Belgique à ce jour. Les combinaisons avec des médicaments sur ordonnance tels que la varénicline (Champix ® ) et le bupropion (Wellbutrin ® et Zyban ® ) ont été étudiées dans le passé, mais ne sont pas validées à ce jour. 8,9,15,16 Pour la varénicline une telle combinaison a peu d’utilité compte tenu de son effet antagoniste sur les récepteurs de la nicotine en cas de combinaison avec de la nicotine. 17 Certaines méta-analyses récentes, y compris une analyse Cochrane, soulignent également la valeur ajoutée de la polythérapie chez les fumeurs invétérés. 19-22 QU’EN EST-IL DES EFFETS SECONDAIRES   ? Ni les études ni les expériences concrètes des tabacologues n’indiquent une augmentation des effets secondaires en cas de polythérapie. Autrement dit, nous rencontrons les mêmes effets secondaires qu’avec une monothérapie, en particulier une irritation locale due au patch et l’irritation de la gorge ou de la bouche, la toux, des nausées et le hoquet pour les formes orales. 19-21 Il y a peu de chance qu’un fumeur surdose un substitut nicotinique : une NRT ne sera prise qu’en cas de besoin d’une cigarette. Une fois que le désir aura été maîtrisé, le fumeur ne cherchera normalement pas à cumuler les doses. Les vertiges possibles dus à un surdosage se produisent rarement et encourageront également le fumeur à ne pas augmenter à nouveau le dosage. 18-20 COMMENT COMBINER LES NRT   ? La thérapie combinée avec les NRT est destinée aux fumeurs avec une dépendance modérée à sévère et qui ont difficile à contrôler leur envie de fumer, ainsi que pour ceux qui ont déjà essayé d’arrêter avec la monothérapie. L’intention est que le patch permet de surmonter l’envie de base et la forme ad hoc l’envie occasionnelle et aiguë au cours de la journée. 3,18-21 La dose suivante est recommandée (selon la notice de patch de Nicorette ® Invisi) 2  : • En cas de dépendance modérée (première cigarette 30 à 60 minutes après le réveil et/ou 10 à 15 cigarettes par jour) - Recommandez un patch de 15 mg pendant 8 semaines. Ensuite, un patch de 10 mg pendant 4 semaines. - Ajoutez en cas de besoin : chewing-gum (2 mg), pastille (2 mg), inhalateur ou vaporisateur à la dose indiquée en monothérapie. • En cas de dépendance grave (première cigarette dans les 30 minutes après le réveil et/ou > 15 cigarettes par jour) - Recommandez un patch de 25 mg pendant 8 semaines. Ensuite, 2 semaines avec un patch à 15 mg, puis pendant 2 semaines un patch à 10 mg. - Ajoutez en cas de besoin : chewing-gum (2 mg), pastille (2 mg), inhalateur ou vaporisateur à la dose indiquée en monothérapie. Il est recommandé d’arrêter d’abord le patch et de réduire ensuite le nombre de doses de la forme orale jusqu’à ce que pas plus de 2 doses par jour ne soient utilisées. La forme orale du substitut nicotinique devra également être arrêtée, informez-en votre patient ! PATCH DE 16 HEURES OU 24 HEURES   ? Il n’y a aucune preuve de la valeur ajoutée d’un patch de 24 heures (21 mg) par rapport à un patch de 16 heures (25 mg) ou vice versa. Analysez le type de tabagisme de votre patient pour faire votre choix. Si le patient fume aussi pendant la nuit ou éprouve des symptômes de sevrage pendant la nuit, un patch de 24 heures peut éventuellement apporter un soulagement. Mais chez les patients qui ne fument normalement pas la nuit, un patch de nicotine peut provoquer des troubles du sommeil. Chez ces patients, vous pourriez opter pour un patch de 16 heures (qui suit le rythme biologique du fumeur). Le besoin éventuel du matin, peu de temps après le lever, peut être pris en charge avec une formule à action rapide. 22-25 A savoir : à l’heure actuelle, seule la polythérapie par patch de 16 heures avec des formes orales est une indication officielle. 2 ■ 1. GfK 2017 | Fondation contre le cancer – Comportement des fumeurs en Belgiques 2017. 2. SKP Nicorette Invisi Patch 3. Ferguson et al. Patient Related Outcome Measures 2011;2: 111-117; 4. Kornitzer M. et al. Preventive Medicine 1995;24: 41-47 5. Cooney NL et al.Addiction 2009;104 (9): 1588-1596. 6. Bohadana A et al.Arch Intern Med 2000;160: 3128-3134. 7. Blöndal et al. BMJ. 1999;318:285-89. 8. Smith S et al.Arch Intern Med 2009;169 (22): 2148-2155. 9. Piper ME et al.Arch Gen Psychiatry;2009;66 (11): 1253-1262. 10. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. BCFI 2017. 11. Informations produit Nicorette inhaler. www.Nicorette.be (dernière consultation 19/12/2017) 12. SKP Nicorette Spray 13. Niaura et al.Addiction 2005;100: 1720-1730. 14. Burns & Levinson.Am J Prev Med 2008;34 (3): 212-215 15. Tulloch et al. BMC Medicine. 2016;14:80-90.; 16. Baker et al. JAMA. 2016;315(4): 371-379. 17. SKP Champix 18. Kahill K. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5.Art. No.: CD009329. 19. Chang et al. BMC Public Health 2015;15: 689. 20. Van de Graaf RC & van Schayck CP. Ned Tijdschr Geneesk 2017;161: D1131. 21. Hsia SL et al. Preventive Medicine 2017;97: 45-49. 22. Le Houezec J.The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2003 ;7(9):811-819. 23. Henningfield J.E.The New England Journal of Medicine 1995;333(18):1196-1203. 24. Shiffman S. et al Journal of Consulting and Clinical Psychology 1996;64 (2): 366- 379. 25. McRobbie H. McEwan A. Helping smokers to stop: advice for pharmacists in EnglandNICE. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain and harmacy/HealthLink. 2005. L’inhalateur offre néanmoins pour certains patients, l’avantage du rituel « main-bouche  ». 11 6 | 68 TEMPO–DIGEST MEDICAL NEWS B O N N E S R É S O L U T I O N S 2018

RkJQdWJsaXNoZXIy NDc1NjI=